Zapobieganie

Zapobieganie rakowi piersi

Zapobieganie nowotworom z艂o艣liwym piersi obejmuje wszelkie dzia艂ania, maj膮ce na celu zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka tego narz膮du. Podstawowym sposobem zapobiegania jest eliminacja czynnik贸w ryzyka ze 艣rodowiska osoby zagro偶onej. z drugiej strony – elementem zapobiegania jest r贸wnie偶 podnoszenie odporno艣ci ustroju na procesy zwi膮zane z powstawaniem nowotworu (chemoprewencja, rewersja fenotypu odporno艣ciowego za pomoc膮 manipulacji genetycznych).

Cierpienie ludzkie zwi膮zane z chorob膮 nowotworow膮, gro藕ba utraty 偶ycia, koszty leczenia zaawansowanej choroby – wszystko to sprawia, 偶e zapobieganie jest najlepsz膮 strategi膮 walki z nowotworami z艂o艣liwymi.

Podstawowym elementem przygotowania strategii zapobiegania nowotworom z艂o艣liwym (profilaktyki pierwotnej) jest okre艣lenie czynnik贸w ryzyka i ich wa偶no艣ci w procesie powstawania raka.

Czynniki ryzyka

Nie znamy bezpo艣redniej przyczyny powstawania nowotwor贸w z艂o艣liwych piersi, mo偶emy tylko okre艣li膰, z pewnym prawdopodobie艅stwem, jaki wp艂yw na powstanie raka piersi maj膮 okre艣lone czynniki. Nazywamy je czynnikami ryzyka.

Podstawowym elementem okre艣laj膮cym mo偶liwo艣膰 kumulacji tych czynnik贸w w organizmie kobiety jest czas. Dlatego wiek kobiety jest podstawowym, niezale偶nym czynnikiem ryzyka, skorelowanym pozytywnie z ryzykiem zachorowania na nowotwory z艂o艣liwe piersi. z analiz epidemiologicznych wiadomo, 偶e 80% wszystkich nowotwor贸w piersi stwierdza si臋 u kobiet po 50. roku 偶ycia.

Zdania co do znaczenia poszczeg贸lnych czynnik贸w dla rozwoju nowotworu z艂o艣liwego piersi s膮 podzielone, a dyskusja odno艣nie roli, jak膮 one odgrywaj膮, wci膮偶 trwa.

Czynniki ryzyka prenatalne

Badano wiele czynnik贸w oddzia艂ywaj膮cych na p艂贸d w macicy i tu偶 po urodzeniu. w kilku doniesieniach wskazywano na znaczenie wi臋kszej wagi urodzeniowej dziecka dla rozwoju nowotworu z艂o艣liwego piersi w p贸藕niejszym wieku. Czynnik ten jednak wymaga dalszego potwierdzenia.

Czynniki ryzyka zwi膮zane z zachowaniami reprodukcyjnymi

Gruczo艂y piersiowe s膮 bardzo wra偶liwe na dzia艂anie niekt贸rych hormon贸w, b臋d膮cych chemicznymi no艣nikami informacji, produkowanymi przez odpowiednie gruczo艂y i kr膮偶膮cymi we krwi. Hormony kontroluj膮 wzrost i rozw贸j kom贸rek, b臋d膮cych podstawowymi sk艂adnikami wszystkich tkanek organizmu; wynikiem ich dzia艂ania s膮 ci膮g艂e zmiany tak偶e w tkance piersi. Kontrola hormonalna tych proces贸w opiera si臋 na dw贸ch typach hormon贸w: estrogenach i progestagenach, wydzielanych przez jajnik. Poziom estrogen贸w i progestagen贸w jest kontrolowany przez hormony wydzielane przez przysadk臋 m贸zgow膮 i podwzg贸rze. Po okresie przekwitania (menopauza), kiedy jajniki zmniejszaj膮 produkcj臋 estrogen贸w, wi臋kszo艣膰 struktur gruczo艂owych piersi zanika i zostaje zast膮piona przez tkank臋 t艂uszczow膮.

Istnieje wiele przes艂anek wskazuj膮cych na korelacj臋 ryzyka zachorowania na raka piersi i estrogen贸w.

Cykl miesi膮czkowy

Zar贸wno wczesne pokwitanie (menarche), jak i p贸藕ny wiek przekwitania (menopauza) wydaj膮 si臋 zwi臋ksza膰 ryzyko zachorowania na raka piersi. Czynniki te mog膮 by膰 odpowiedzialne za wzrost zachorowalno艣ci na raka piersi w populacji kobiet w krajach zachodnich, gdzie obserwuje si臋 obni偶anie 艣redniego wieku pokwitania i podwy偶szanie si臋 艣redniego wieku przekwitania. Istniej膮 tak偶e przypuszczenia, 偶e przed艂u偶anie w sztuczny spos贸b okresu miesi膮czkowania, w sensie biologicznym, mo偶e predysponowa膰 do wyst膮pienia raka piersi.

Przyjmuje si臋, 偶e kobiety, u kt贸rych w spos贸b sztuczny wyst膮pi艂a menopauza przed 35. rokiem 偶ycia (np. w zwi膮zku z chirurgicznym usuni臋ciem jajnik贸w lub po leczeniu farmakologicznym, kt贸re zatrzyma艂o produkcj臋 estrogen贸w w jajnikach), s膮 mniej zagro偶one rakiem piersi. w okresie przechodzenia naturalnej menopauzy, kiedy poziom estrogen贸w gwa艂townie spada, roczne ryzyko zachorowania obni偶a si臋, by ponownie wzrosn膮膰 po pewnym czasie.

Istnieje tak偶e pewne prawdopodobie艅stwo, 偶e czynnikiem ochronnym jest stosunkowo p贸藕ny wiek pierwszej i wczesny wiek ostatniej miesi膮czki. Wi膮偶e si臋 to z liczb膮 wszystkich cykli miesi膮czkowych w ci膮gu 偶ycia kobiety. Im jest ich mniej, tym mniejsza jest ekspozycja na dzia艂anie estrogen贸w.

Ci膮偶a

Og贸lnie przypuszcza si臋, 偶e ci膮偶a przebyta w bardzo m艂odym wieku zmniejsza ryzyko zachorowania na raka piersi. Wydaje si臋, 偶e istotny wp艂yw na poziom ryzyka zachorowania na raka piersi mo偶e mie膰 liczba cykli miesi膮czkowych przed pierwsz膮 ci膮偶膮. Cz臋艣ciowo mo偶e to t艂umaczy膰 obserwowane r贸偶nice w wyst臋powaniu raka piersi w krajach rozwini臋tych i rozwijaj膮cych si臋. Na przyk艂ad dobrze od偶ywiana dziewczynka w Wielkiej Brytanii zaczyna miesi膮czkowa膰 przeci臋tnie w wieku 12 lat, ale 艣redni wiek pierwszej ci膮偶y wynosi 25,6 lat.

Oznacza to, 偶e przeci臋tnie miesi膮czkuje ona przez 13 lat, zanim zajdzie w ci膮偶臋. Niedo偶ywiona nastolatka w Azji mo偶e natomiast nie miesi膮czkowa膰 do 17. lub 18. roku 偶ycia, ale zdarza si臋, 偶e pierwsze dziecko rodzi tu偶 po rozpocz臋ciu miesi膮czkowania.

Dzietno艣膰 (liczba ci膮偶)

Posiadanie potomstwa mo偶e r贸wnie偶, do pewnego stopnia, chroni膰 przed chorob膮 nowotworow膮 piersi. Niekt贸re badania wykaza艂y niewielki spadek ryzyka zachorowania na raka piersi wraz ze wzrostem liczby urodzonych dzieci (dzietno艣ci).

Wydaje si臋, 偶e wa偶ne jest tak偶e, by w ci膮偶臋 zachodzi膰 w m艂odszym wieku. Najnowsze badania sugeruj膮, 偶e wczesna i donoszona ci膮偶a ma pozytywny ochronny wp艂yw na zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka piersi, niezale偶nie od sposobu karmienia (naturalnego lub sztucznego).

Kobiety, kt贸re zachodz膮 w ci膮偶臋 p贸藕no lub pozostaj膮 bezdzietne, s膮 bardziej obci膮偶one ryzykiem zachorowania. T艂umaczy to wzrost zachorowalno艣ci na raka piersi, obserwowany w populacji kobiet w krajach zachodnich, gdzie coraz cz臋艣ciej kobiety op贸藕niaj膮 urodzenie pierwszego dziecka. Ryzyko zachorowania na raka piersi u kobiet, kt贸re urodzi艂y pierwsze dziecko przed 25. rokiem 偶ycia, jest o po艂ow臋 mniejsze w stosunku do tych, kt贸re urodzi艂y po 30. roku 偶ycia, lub tych, kt贸re nigdy nie rodzi艂y.

Obserwuje si臋 u kobiet zwi膮zek mi臋dzy brakiem dzieci a wyst臋powaniem raka piersi; prawdopodobnie z tego powodu rak piersi tak cz臋sto wyst臋puje u zakonnic.

Karmienie piersi膮

Badania sugeruj膮, 偶e jedn膮 z najprostszych i zarazem skuteczn膮 metod膮 ochrony przed zachorowaniem na raka piersi jest karmienie piersi膮, ale ochronnego znaczenia tego czynnika nie udowodniono jeszcze w wystarczaj膮cy spos贸b.

Karmienie piersi膮 mo偶e w pewien spos贸b chroni膰 przed zachorowaniem na raka piersi, aczkolwiek ostatnio wykazano, 偶e bardziej znacz膮cy wp艂yw ochronny ma ci膮偶a. Trudno jest oceni膰 wp艂yw obu czynnik贸w osobno, ale istniej膮 dowody na niezale偶ny wp艂yw ochronny karmienia piersi膮. Badania przeprowadzone w Wielkiej Brytanii potwierdzi艂y, 偶e karmienie piersi膮, nawet przez kr贸tki czas, mo偶e zmniejszy膰 ryzyko zachorowania.

Zaobserwowano np., 偶e w艣r贸d kobiet 偶yj膮cych na 艂odziach w Hongkongu, karmi膮cych dzieci prawie wy艂膮cznie lew膮 piersi膮 (aby mie膰 woln膮 praw膮 r臋k臋 do wios艂owania), rak wyst臋puje cz臋艣ciej w prawej piersi, nie u偶ywanej do karmienia.

Aborcja i poronienia

Ryzyko zachorowania na raka piersi jest znacznie wy偶sze u kobiet, kt贸re podda艂y si臋 chocia偶 jeden raz zabiegowi przerwania ci膮偶y.

W USA, gdzie ka偶dego roku dokonuje si臋 800 tys. zabieg贸w przerwania pierwszej ci膮偶y, stosunek liczby zachorowa艅 na raka piersi do liczby aborcji wynosi 1:8, co oznacza bardzo du偶y odsetek kobiet, kt贸re zdecydowa艂y si臋 na aborcj臋 i choruj膮 na raka piersi.

Ryzyko zachorowania kobiety na raka piersi jest zwi膮zane z wysokim poziomem hormon贸w, kt贸re organizm kobiety wytwarza w ci膮gu pierwszych trzech miesi臋cy ci膮偶y, tj. w czasie, w kt贸rym dokonuje si臋 najwi臋cej zabieg贸w przerwania ci膮偶y. Ten zwi臋kszony poziom hormon贸w w naturalny spos贸b jest korygowany przez organizm kobiety w p贸藕niejszych miesi膮cach ci膮偶y, co oznacza redukowanie ryzyka zachorowania w spos贸b biologiczny. Samoistne poronienie nie ma wp艂ywu na zwi臋kszenie ryzyka zachorowania na raka piersi, poniewa偶 jest ono na og贸艂 wynikiem zbyt niskiego poziomu hormon贸w: estrogenu i progesteronu.

Czynniki zwi膮zane ze stylem 偶ycia

Styl 偶ycia dotyczy wielu czynnik贸w, kt贸re niejednokrotnie w spos贸b istotny wp艂ywaj膮 na powstawanie nowotwor贸w z艂o艣liwych. Najwa偶niejsze z nich to: rodzaj diety, u偶ywanie tytoniu i alkoholu, aktywno艣膰 fizyczna i psychiczna.

Dieta

Wykazano prawdopodobn膮 zale偶no艣膰 pomi臋dzy zachorowalno艣ci膮 na raka piersi a spo偶yciem t艂uszcz贸w zwierz臋cych. Rola t艂uszcz贸w zwierz臋cych jest na tyle przekonywaj膮ca, 偶e w Ameryce P贸艂nocnej podj臋to badanie, w celu por贸wnania ewentualnych r贸偶nic w zachorowalno艣ci na raka piersi w grupie kobiet spo偶ywaj膮cych tak膮 sam膮 ilo艣膰 t艂uszcz贸w zwierz臋cych jak w Japonii (15-20% zapotrzebowania kalorycznego) oraz w grupie kobiet spo偶ywaj膮cych tak膮 ilo艣膰 tych t艂uszcz贸w jak w krajach zachodnich (40% zapotrzebowania kalorycznego). Je偶eli badania te wyka偶膮 istnienie r贸偶nic w poziomie zachorowalno艣ci na raka piersi w obu grupach kobiet, to b臋dzie to stanowi艂o podstaw臋 do uznania t艂uszczu zwierz臋cego jako czynnika ryzyka rozwoju raka piersi.

Obserwuje si臋, 偶e kobiety oty艂e cz臋艣ciej choruj膮 na raka piersi. Przypuszcza si臋, 偶e wynika to z faktu, i偶 ilo艣膰 estrogen贸w produkowanych z hormon贸w kory nadnerczy w okresie przekwitania zale偶y od ilo艣ci tkanki t艂uszczowej. Estrogeny za艣 mog膮 zwi臋ksza膰 ryzyko rozwoju nowotworu piersi. Wydaje si臋, 偶e szczeg贸lnie zagro偶one s膮 te kobiety, u kt贸rych tkanka t艂uszczowa jest zlokalizowana na biodrach i wok贸艂 talii. Ten typ oty艂o艣ci cz臋sto wyst臋puje u kobiet niep艂odnych.

Nale偶y ponadto pami臋ta膰, 偶e u kobiet oty艂ych nowotw贸r piersi jest trudniejszy do wykrycia i dlatego cz臋艣ciej jest rozpoznawany dopiero w bardziej zaawansowanym stadium, co oczywi艣cie pogarsza rokowanie. Oty艂o艣膰 wi膮偶e si臋 cz臋sto z nawykowym stosowaniem diety bogatokalorycznej.

Spo偶ywanie jarzyn oraz alfa- i betakarotenu stanowi czynnik ochronny rozwoju nowotworu z艂o艣liwego piersi.

Alkohol

Ostatnie badania wskazuj膮 na wzrost ryzyka zachorowania na raka piersi w艣r贸d kobiet nadu偶ywaj膮cych alkoholu. Ryzyko to dotyczy kobiet, kt贸re spo偶ywaj膮 wi臋cej ni偶 40 g czystego alkoholu dziennie.

Alkohol i estrogeny s膮 metabolizowane w w膮trobie. Kom贸rki w膮trobowe kobiet s膮 za艣 szczeg贸lnie wra偶liwe na toksyczne dzia艂anie alkoholu. Po d艂ugotrwa艂ym nadu偶ywaniu, alkohol niszczy te kom贸rki, obni偶aj膮c tym samym przetwarzanie estrogen贸w. w efekcie poziom estrogen贸w we krwi wzrasta i w zwi膮zku z tym zwi臋ksza si臋 ryzyko zachorowania na raka piersi.

Zaleca si臋 ograniczenie spo偶ycia alkoholu, r贸wnie偶 w formie rozcie艅czonej (ang. soft-drink), przez kobiety obci膮偶one wysokim ryzykiem zachorowania na raka piersi.

Palenie tytoniu

Palenie tytoniu nale偶y do czynnik贸w o kontrowersyjnym znaczeniu w etiologii raka piersi.

Wi臋kszo艣膰 bada艅 nie potwierdza jakiegokolwiek zwi膮zku pomi臋dzy paleniem tytoniu a powstawaniem nowotwor贸w z艂o艣liwych piersi. w niekt贸rych sytuacjach podwy偶szone ryzyko zachorowania na raka piersi u kobiet mo偶e jednak by膰 zwi膮zane z zaburzon膮, w wyniku dzia艂ania polimorficznego genu, funkcj膮 N-acetylotransferazy-2.

Czynniki psychosocjologiczne

Stan obecnej wiedzy nie wskazuje na istnienie zale偶no艣ci pomi臋dzy zachorowalno艣ci膮 na raka piersi a osobowo艣ci膮 kobiety, jej stanem emocjonalnym, przebytymi stresami. Do ko艅ca nie potwierdzono hipotezy, 偶e rak piersi cz臋艣ciej wyst臋puje u os贸b po ci臋偶kich do艣wiadczeniach.

Aktywno艣膰 fizyczna

Aktywno艣膰 fizyczna, prawdopodobnie poprzez wp艂yw na wag臋 cia艂a, ale tak偶e na cykl miesi臋czny, jest czynnikiem ochronnym przed zachorowaniem na nowotwory z艂o艣liwe piersi. Aktywno艣膰 fizyczna dotyczy zar贸wno podstawowego miejsca pracy, jak i wykorzystania czasu wolnego. Efekt ten zaobserwowano szczeg贸lnie u m艂odych kobiet.

Ryzyko rodzinne i genetyczne (dziedziczne)

Potwierdzone wywiadem rodzinnym wyst臋powanie nowotwor贸w z艂o艣liwych piersi nie zawsze pokrywa si臋 z wynikami test贸w genetycznych. w 1997 r. Couch i wsp. stwierdzili, 偶e tylko u 16% kobiet obci膮偶onych wywiadem rodzinnym wyst臋puj膮 mutacje w genach BRCA-1 i BRCA-2.

Ryzyko rodzinne

Historia rodzinna odgrywa w przypadku raka piersi ogromn膮 rol臋 i czynnik genetyczny ma w tej chorobie du偶e znaczenie. Ryzyko jest najwi臋ksze w przypadku, je艣li rak piersi wyst膮pi艂 u krewnych I掳, szczeg贸lnie ze strony matki. Je偶eli matka, siostra, babka lub c贸rka danej kobiety ma (lub maj膮) raka piersi, to ona sama jest wtedy obci膮偶ona 2-3-krotnie wi臋kszym ryzykiem zachorowania. Ryzyko to jest jeszcze wi臋ksze, je偶eli u kt贸rej艣 z krewnych stwierdzono chorob臋 przed 50. rokiem 偶ycia, a ju偶 szczeg贸lnie jest ono wysokie wtedy, gdy choroba pojawi艂a si臋 u matki danej kobiety, w obu piersiach, przed 35. rokiem 偶ycia.

Ryzyko genetyczne

W ostatnich latach zidentyfikowano geny, kt贸rych mutacje s膮 odpowiedzialne za powstanie raka piersi: BRCA-1, BRCA-2, BRCA-3, P53. W badaniach populacyjnych wykazano, 偶e obecno艣膰 dw贸ch mutacji w genie BRCA-1 (185delAG i 5382insC) i jednej w genie BRCA-2 (6174delT) powoduje co najmniej 56% wzrost ryzyka zachorowania na raka piersi. Wskazania do testowania genetycznego maj膮 kobiety z rodzin obci膮偶onych genami dziedzicznej podatno艣ci na raka piersi: gen BRCA-1. Korzy艣膰 z wykrycia nosicielstwa genu jest prawdopodobna, ale jeszcze nie udowodniona.

Doustne 艣rodki antykoncepcyjne

Wyniki bada艅 z pi臋膰dziesi臋ciu o艣rodk贸w, opublikowane w czasopismie „Lancet” w 1996 roku, potwierdzi艂y niewielki, ale niezale偶ny od innych czynnik贸w wzrost ryzyka zachorowania na nowotwory z艂o艣liwe piersi u kobiet stosuj膮cych tabletki antykoncepcyjne. Ryzyko to zanika 10 lat po zaprzestaniu stosowania 艣rodk贸w. Sugeruje si臋, 偶e 艣rodki antykoncepcyjne dzia艂aj膮 na proces rakotw贸rczy w fazie promocji.

Przebyte choroby

Wcze艣nie przebyte choroby.

Inne nowotwory

Kobiety chore na raka trzonu macicy lub jajnika s膮 dodatkowo nara偶one na zachorowanie na raka piersi. w wypadku nowotworu z艂o艣liwego piersi zagro偶enie nowotworem drugiej piersi mo偶e si臋ga膰 20%. Szansa wykrycia drugiego nowotworu piersi zale偶y od tego, jak dok艂adnie s膮 badane kobiety, ale najcz臋艣ciej choroba jest rozpoznawana wcze艣nie.

Zmiany 艂agodne w sutku

Nie wyja艣niono dotychczas, czy obecno艣膰 艂agodnych guzk贸w w piersi zwi臋ksza ryzyko zachorowania na nowotw贸r z艂o艣liwy. Prawdopodobnie jednak niekt贸re pierwotnie 艂agodne zmiany w piersi mog膮 z czasem ulec przemianie w z艂o艣liwe, dlatego wszystkie zmiany w piersi wymagaj膮 zawsze dok艂adnego zbadania i okresowej, 艣cis艂ej kontroli.

Inne czynniki

Wiele innych czynnik贸w wi膮偶e si臋 potencjalnie z ryzykiem zachorowania na raka piersi, ale ich warto艣膰 jest trudna do oceny ilo艣ciowej.

Napromienianie

Od dawna rozwa偶any jest problem, na ile promieniowanie jonizuj膮ce zwi臋ksza prawdopodobie艅stwo rozwoju raka piersi. Zaobserwowano bowiem, 偶e kobiety, kt贸rym w przesz艂o艣ci wielokrotnie prze艣wietlano klatk臋 piersiow膮 z powodu gru藕licy, cz臋艣ciej choruj膮 na raka piersi. Japonki, kt贸re prze偶y艂y wybuch bomby w Hiroszimie i Nagasaki, cz臋艣ciej chorowa艂y na raka piersi ni偶 Japonki mieszkaj膮ce w innych regionach kraju. Ryzyko ich zachorowania zale偶a艂o wprost proporcjonalnie od otrzymanej dawki promieniowania, tj. od odleg艂o艣ci od centrum wybuchu.

Wirusy

Badania populacyjne nie potwierdzi艂y rakotw贸rczego dzia艂ania wirus贸w w etiopatogenezie nowotwor贸w z艂o艣liwych piersi. Nie wykazano r贸wnie偶, aby kobiety chore na AIDS mia艂y zwi臋kszone ryzyko zachorowania na raka piersi.

Chemoprewencja

Obecnie prowadzone s膮, zakrojone na szerok膮 skal臋, kontrolowane badania kliniczne nad zastosowaniem tamoksyfenu u zdrowych kobiet, z wysokim ryzykiem zachorowania na raka piersi. Lek ten dzia艂a antyestrogennie. Na rynku pojawi艂y si臋 r贸wnie偶 antyestrogeny nowej generacji (raloxifen, idoxifen, droloxifen).

Podsumowanie

Dotychczasowa wiedza na temat roli poszczeg贸lnych czynnik贸w ryzyka w powstawaniu nowotwor贸w z艂o艣liwych piersi umo偶liwia sformu艂owanie program贸w maj膮cych na celu zmian臋 stylu 偶ycia kobiet, a w przypadku podwy偶szonego indywidualnego ryzyka zachorowania na raka piersi – zastosowanie np. chemoprewencji i obj臋cie specjaln膮 opiek膮 kobiet z grupy podwy偶szonego ryzyka.

(na podstawie S艂u偶ba Zdrowia 24/2000, autorzy: Dr n. med. Wiktor Chmielarczyk, Prof. dr hab. n. med. Zbigniew Wronkowski, Dr n. med. Maria Zwierko)

Mo偶liwo艣膰 komentowania jest wy艂膮czona.